SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI
CALON KELOMPOK
PENYELENGGARA PEMILIHAN SUARA (KPPS)
PEMILIHAN UMUM DPR,DPD,DPRD
DAN PILPRES TAHUN 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : …………......................................................
b. Jenis Kelamin :
…………......................................................
c. Tempat :
…………......................................................
dan Tgl. Lahir/Umur :
…………………………/……………..……Tahun
d. Pekerjaan :
…………......................................................
e. Alamat Tempat
Tinggal :
…………......................................................
f.
No Telp/Hp :……………………………………………………….
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS
Desa/Kelurahan ……………………………… Kecamatan ..…………………………….
Desa/Kelurahan ……………………………… Kecamatan ..…………………………….
Bersama ini dilampirkan
dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan ketentuan
pasal 72
Undang-Undang Nomor 7
Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum.
Dibuat di :…………
pada tanggal : …
- ….. - 2019
Pendaftar
|
Materai 6000
|
(
………………………………. )
Keterangan: *) Coret
yang tidak diperlukan
SURAT PERNYATAAN
CALON KELOMPOK
PENYELENGGARA PEMILIHAN SUARA (KPPS)
PEMILIHAN UMUM DPR,DPD,DPRD
DAN PILPRES TAHUN 2019
Yang bertanda
tangan dibawah ini :
a. Nama : ...…………………………………………………….
b. Jenis Kelamin :
...…………………………………………………….
c. Pekerjaan : ...…………………………………………………….
d. Tempat & Tgl.Lahir : ...……………………………………/….…Tahun
e. Alamat Tempat Tinggal : ...…………………………………………………….
f. No Telp/Hp :……………………………………………………….
Menyatakan
dengan sebenarnya bahwa saya :
- Sebagai calon Anggota KPPS Desa/Kelurahan
............................... Kecamatan ………………Kabupaten Tangerang Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
- Tidak pernah menjadi anggota partai politik. Jika dikemudian hari
terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
- Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima
segala konsekuensi hukum;
4.
Tidak
pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten
Buleleng atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila
pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan.
5.
Belum
pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai KPPS. (Periode 2005-2009 dan periode 2010-2014)
- Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung;
Demikian
surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
(KPPS) Desa/Kelurahan ............................... Kecamatan ………………Kabupaten Tangerang dalam
Pemilihan Umum DPR,DPD,DPRD Dan Pilpres
Tahun 2019
Dibuat di :…………
pada tanggal : …… - …… - 2019
Yang Membuat Pernyataan
|
Materai
Rp 6.000
|
(
………………………………. )
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
|
Pass foto
4x6
|
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA KPPS
|
:
|
………………………………………………………………..
|
|
:
|
Laki-laki / Perempuan *)
|
|
:
|
…………………………………………………/……Tahun
|
|
:
|
………………………………………………………………..
|
|
:
|
………………………………………………………………..
|
|
:
|
………………………………………………………………..
|
|
:
|
………………………………………………………………..
|
Email
|
:
|
……………………………………………………………….
|
|
:
|
|
10.
Pengalaman Pekerjaan
|
:
|
|
11. Pengalaman
Organisasi
|
:
|
|
12. Penghargaan
yang pernah diperoleh
|
:
|
………………………………………………………………..
|
(disertai
fotocopy Bukti-bukti)
|
||
13.
Lain-lain
|
:
|
………………………………………………………………..
|
Demikian
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan dalam proses
seleksi calon Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) Desa/Kelurahan ............................... Kecamatan ………………Kabupaten Tangerang dalam Pemilihan Umum DPR,DPD,DPRD Dan Pilpres Tahun 2019
..........,
.... .......................
|
Materai
Rp 6.000
|
(………………………………………….)
Keterangan: *) Coret
yang tidak diperlukan
PAKTA INTEGRITAS
ANGGOTA KELOMPOK
PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) DESA/KELURAHAN ............................... KECAMATAN ………………
KABUPATEN
TANGERANG
Pemilu adalah titik awal strategis bagi perbaikan kualitas
demokrasi, proses Pemilihan Umum rentan dengan penyimpangan, godaan dan
memiliki potensi dibajak oleh individu-individu yang tidak bertanggung jawab.
Pada saat bersamaan ada harapan yang besar dari rakyat agar Pemilihan Umum
terselenggara dengan penuh integritas.
Demi masa depan demokrasi, Negara dan bangsa yang lebih baik, pada
hari ini ………………. tanggal ………………. bulan ………………. tahun dua ribu Sembilan belas,
bertempat di ………………., Saya anggota Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) dari Desa/Keluruhan ………………., kecamatan
………………. Kabupaten Tangerang Provinsi Banten bertekad untuk bekerja keras
menyelenggarakan Pemilihan Umum, dengan ini menyatakan janji kepada rakyat
Indonesia selama dalam jabatan kami sebagai berikut :
- Menyelenggarakan
Pemilihan Umum berdasarkan asas langsung, umum, bebas, rahasia, jujur dan
adil secara profesional efektif dan efisien.
- Melaksanakan
semua tahapan penyelenggaraan Pemilu di tingkat kecamatan yang telah
ditetapkan oleh KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh dan KPU/KIP Kabupaten/Kota
dengan sungguh-sungguh, terbuka dan penuh tanggung jawab.
- Memperlakukan
secara adil, imparsial dan non-partisan kepada peserta Pemilihan Umum dan
para pihak yang memiliki preferensi politik tertentu tanpa terkecuali.
- Melayani
pemilih untuk mendapatkan sosialisasi, informasi dan dapat menggunakan hak
pilih dalam rangka memenuhi hak konstitusional warga negara.
- Berkoordinasi
dengan berbagai pihak untuk mensukseskan dan meningkatkan kualitas
Pemilihan Umum, dengan tetap menjunjung tinggi prinsip kemandirian,
imparsialitas non partisan dan adil.
- Menolak
pemberian, permintaan dan perjanjian dalam bentuk apapun baik secara
langsung atau tidak langsung yang memberi harapan yang menyimpang dari
prinsip-prinsip Pemilihan Umum yang jujur dan adil bagi peserta Pemilihan
Umum, calon serta pihak-pihak yang memiliki preferensi politik tertentu.
- Mencegah
dan tidak melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme.
- Mencegah
terjadinya pelanggaran Pemilihan Umum oleh peserta, simpatisan,
masyarakat, sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
- Melakukan
pencegahan dan penegakan kode etik terhadap pelanggaran setiap tahapan
penyelenggaraan Pemilihan Umum.
- Membantu
KPU/KIP Kabupaten/Kota dalam menyelenggarakan Pemilu.
- Bekerja
sampai pada berakhirnya mandat jabatan dengan sepenuh waktu, jujur dan
adil.
Apabila saya melanggar apa yang tercantum dalam pakta integritas
ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi dan dituntut
sesuai ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Yang menyatakan janji,
|
Saksi,
a/n Ketua Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Tangerang
|
|
____________________
|
Ketua PPS Desa/Kel......................
_________________
|